Tratamiento de queratitis micótica con voriconazol y crosslinking corneal: reporte de un caso / Successful treatment of fungal keratitis with voriconazole and crosslinking: a case report

La queratitis micótica es una causa importante de morbilidad y discapacidad visual, especialmente en los países en vía de desarrollo. Se considera una entidad de difícil manejo, con evolución usualmente tórpida, debido a diversos factores, dentro de los cuales destacan la agresividad de la infección, la dificultad para orientar una terapia basada en los resultados de las pruebas microbiológicas, la ausencia de un protocolo terapéutico estandarizado respaldado por estudios con buen nivel de evidencia, que garantice cubrimiento adecuado contra todos los tipos de hongos, disminucíon de la progresión de la infección, y mejoría clínica. Actualmente ante la presencia de casos con evolución tórpida tras el manejo médico se recurre a otras asociaciones en busca de buenos resultados, es ahí donde juega un papel importante el uso de crosslinking corneal como terapia adyuvante en el manejo de casos refractarios o que no tengan una adecuada evolución con la terapia habitual tópica. Presentamos el caso de un paciente joven de sexo masculino, quien fue tratado exitosamente con una terapia combinada consistente en Voriconazol tópico, sistémico y ante la no adecuada respuesta, se recurrió a un crosslinking corneal, lo cual se encuentra en concordancia con diversos reportes y estudios publicados en la literatura, que sugieren que el Voriconazol combinado con crosslinking corneal, podrían ser considerados una alternativa eficiente en el manejo de casos difíciles o que no tengan buena respuesta a la terapia antimicótica tradicional, teniendo en cuenta que aún hay mucho por investigar en este campo.

Fungal keratitis is an important cause of morbidity and visual disability primarily in developing countries. It is considered as a difficult to manage entity, usually with a torpid progression due to various factors, among these factors are the aggressiveness of the infection, the difficulty for orienting a therapy based on the results of the microbiological tests, the absence of a standardized therapeutic protocol backed by studies with a good level of evidence that guarantees adequate covering against all types of fungus, reduction of the infection progression and clinical improvement. Currently in response to cases with torpid progression after medical management you resort to other combinations in search of good results, this is where the use of corneal crosslinking plays an important role as adjuvant therapy in the treatment of refractory cases or in those cases that don´t have an adequate progress with the habitual topical therapy. We hereby present the case of a male young patient who was successfully treated with a combined therapy consisting of topic Voriconazole, systemic and in the presence of a non-adequate response, we resorted to a corneal crosslinking, which is in line with different reports and studies published in the literature that suggest that the Voriconazole combined with corneal crosslinking might be considered as an effective alternative in the treatment of intractable cases or cases that do not have a good response to the traditional antifungal therapy, bearing in mind that there is still too much research to be done in this field.

Estudio de seguimiento de la queratitis infecciosa en la Clínica Barraquer / Infectious keratitis at Clinica Barraquer

Propósito: establecer los factores predisponentes y agentes etiológicos de queratitis infecciosa, su manejo, complicaciones, secuelas y cirugías realizadas. Metodología: estudio retrospectivo de seguimiento en 238 historias clínicas procedentes de pacientes con diagnóstico queratitis infecciosa de la Clínica Barraquer de América durante enero 2009 a diciembre 2013. Cumplieron con los criterios de selección: diagnóstico de queratitis infecciosa, así como las variables sociodemográfi cas, factores de riesgo, signos y síntomas, tratamientos, cultivos, complicaciones, secuelas y estado al egreso. Resultados: el 50,4% hombres, edades entre los 3 y los 93 años con promedio de 49±20 años. El grupo etáreo más frecuente fue de 40 a 59 años (36,2%). El uso de lentes de contacto fue el factor de riesgo más frecuente (19.3%), seguido por la queratitis herpética (10.5%) y el trauma (8.8%). La queratitis bacteriana fue el diagnóstico más frecuente (72.3%), seguido de la queratitis micótica (10.5%) y la herpética (6.3%). Las bacterias: S.epidermidis (28.4%), S. aureus (14,9%) y Bacillus spp, Escherichia coli,. Los hongos: Aspergillus spp. y Fusarium spp. (8,1%), en menores proporciones la Candida spp. Parásitos: la Acanthamoeba (9,5%). Las complicaciones: la perforación corneal (9.2%). La cirugía más frecuente fue el recubrimiento conjuntival (n=22), la queratoplastia penetrante ( n=11 ) y evisceración (n=7). La secuela más frecuente leucoma corneal (94.7%). Conclusion: es importante un diagnóstico temprano, el reconocimiento de factores de riesgo y caracterización de la lesión, establecer un rango de probables agentes infecciosos y así un manejo terapéutico adecuado.

Purpose: to establish the predisposing factors and etiologic agent of infectious keratitis, management, complications, sequels and surgeries performed. Methodology: retrospective study of medical records tracking 238 patients from diagnosis of infectious keratitis at Clínica Barraquer de América, during January 2009 to December 2013. Met the selection criteria: diagnosis of infectious keratitis and sociodemographic variables, risk factors, signs and symptoms, treatments, cultures, complications, sequelae and discharge status. Results: 50.4% male, ages 3 to 93 years with a mean of 49 ± 20 years. The most common age group was 40-59 years (36.2%). The use of contact lenses was the most frequent risk factor (19.3%), followed by herpetic keratitis (10.5%) and trauma (8.8%). Bacterial keratitis was the most common diagnosis (72.3%), followed by mycotic keratitis (10.5%) and herpes (6.3%). Bacteria: S. epidermidis (28.4%), S. aureus (14.9%) and Bacillus spp, Escherichia coli. Fungi: Aspergillus spp. and Fusarium spp. (8.1%), in smaller proportions Candida spp. Parasites: Acanthamoeba (9.5%). Complications: corneal perforation (9.2%). The most frequent surgical procedure was conjunctival flap surgery (n=22), penetrating keratoplasty (n=11) and evisceration (n=7). Th e most common sequel corneal leucoma (94.7%). Conclusion: early diagnosis is important, recognition of risk factors and lesion characterization, establish a range of probable infectious agents and thus appropriate therapeutic management.

Queratitis por Lasiodiplodia theobromae: comunicación de un caso y revisión de la literatura / Keratitis by Lasiodiplodia theobromae: a case report and literature review

We report a case of mycotic keratitis caused by Lasiodiplodia theobromae in a 60-year-old man with a history of ocular trauma with vegetable matter. Ophthalmological assessment with slit-lamp and microbiological evaluation of the corneal ulcer by conventional microbiological techniques were performed. Mycology study of the corneal scraping showed the presence of fungal filaments and the isolate was identified as Lasiodiplodia theobromae. Patient was treated with natamycin 5% and fluconazole 0.2% for 37 days. The infection was controlled but the corneal scars required a cornea transplant. This is the first case of keratitis by Lasiodiplodia theobromae in Paraguay. Difficulties in the management of these cases, which often requires surgical procedures, are discussed.

Se presenta un caso clínico de queratitis causada por Lasiodiplodia theobromae en un agricultor de 60 años de edad, con antecedentes de un trauma ocular con un vegetal. Se realizó un examen oftalmológico con lámpara de hendidura y estudio microbiológico de la úlcera corneal por técnicas microbiológicas convencionales. El examen micológico del raspado corneal reveló la presencia de hifas septadas y el cultivo fue identificado como Lasiodiplodia theobromae. El paciente fue tratado con natamicina al 5% y fluconazol al 0,2% durante 37 días. La infección fue controlada, sin embargo, el paciente quedó con cicatrices corneales y con necesidad de trasplante. Es el primer caso de queratitis por Lasiodiplodia theobromae en Paraguay. Se discute la dificultad de manejo de estos casos que a menudo requieren procedimientos quirúrgicos y trasplante de córnea.

Oculomicosis: una infección subestimada en Venezuela / Ocular mycosis: an underestimated infection in Venezuela

Venezuela, debido a su localización geográfica, clima y situación social, tiene el perfil para que las enfermedades oculares de origen fúngico se presenten. Aunque, en el país, la incidencia y prevalencia de las oculomicosis no ha sido suficientemente documentada, la mayoría de los oftalmólogos han tenido que atenderla en su consulta tanto pública como privada. La queratitis micótica es la forma más frecuente de presentación oftalmológica de las infecciones de origen fúngico que puede tener complicaciones irreversibles, incluso ceguera monocular, especialmente para aquellas personas que viven en comunidades agrícolas de países en vías de desarrollo. La enfermedad es fácilmente desapercibida, y los diagnósticos tardíos son comunes. Este hecho, hace que aumente las probabilidades de secuelas severas y la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Los hongos filamentosos son los microorganismos causantes más frecuentemente asociados con traumatismos oculares o al uso de lentes de contacto. El propósito de este estudio, es presentar una revisión clínico-epidemiológica actualizada que incluye estrategias de tratamiento y diagnóstico de un problema subestimado en Venezuela e incentivar futuros estudios epidemiológicos con el objetivo de conocer los factores de riesgo asociados y medidas preventivas necesarias a ser implementadas en la región.

Due to its climate, geographical and social situation, Venezuela has the profile for fungal ocular diseases. Even though the incidence and prevalence of this ocular morbidity is undetermined in our country, most of the ophthalmologist have encountered the disease yearly in public or private practice. Fungal keratitis is the most frequent form of presentation of ocular mycosis, it can lead to irreversible complications and even monocular blindness, especially for people living in the agricultural communities of the developing world. The disease is easily overlooked or missed, and delayed diagnosis is common. This fact increases the likelihood of severe sequelae and surgical interventions. Filamentous fungi are most frequently the causative organism for fungal keratitis associated with ocular trauma or contact lens wear. The purpose of this study is to present a clinical-epidemiological review-update, which includes diagnosis and treatment strategies of this underestimated disease in Venezuela, as well as to encourage future epidemiological studies to recognize risk factors and preventive treatment in our region.

Generalidades de Queratitis Micótica / Overview of Mycotic Queratitis

La queratitis micótica es una importante causa de discapacidad visual en los países desarrollados. En los últimos años ha aumentado su incidencia en países de regiones tropicales, relacionado con el aumento de las conductas de riesgo como el uso indiscriminado de antifúngicos y corticoides oftálmicos en la práctica médica. La confirmación del diagnóstico es necesaria, no sólo en caso de queratitis micótica, sino también en otras enfermedades oculares infecciosas para así iniciar la terapia oportuna y exacta, y evitar el uso innecesario de antimicrobianos. El pronóstico visual de los pacientes dependerá del diagnóstico temprano y el tratamiento médico oportuno.

Fungal keratitis is a major cause of visual disability in developed countries. In recent years its incidence has increased in tropical countries, related with risk behaviors such as indiscriminate use of antifungal and corticosteroid ophthalmic in clinical practice. Diagnostic confirmation is needed, not only in cases of fungal keratitis, but also for other infectious eye diseases, to initiate timely and accurate therapy, and avoid the unnecessary use of antimicrobials. The visual prognosis of patients depends on rapid diagnosis and prompt medical treatment.